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articolazione temporo mandibolare

Approcci “ invasivi” alle disfunzioni temporo-mandibolari con la tecnica dell’artrocentesi;
– ALGIE
– LOCK ARTICOLARE
– ARTROSI
– ARTRITE

TECNICA ARTROCENTESI:
Infiltrazione intra-articolare
Soluzione Fisiologica
Anestetico
Cortisonico
Artrocentesi con infiltrazione di farmaco a uno o due accessi
Soluzione Fisiologica
Acido Ialuronico

STEP:
Inserimento uno o due  aghi 19G
Lavaggio Soluzione Fisiologica (20 cc)
Iniezione farmaco
Nel caso HA, ciclo 5 infiltrazioni a cadenza settimanale
Disinfezione cutanea
Anestesia sottocutanea n. auricolo-temporale (carbocaina con epinefrina 2%)
Anestesia pericapsulare ed intrarticolare  (mepivacaina)

atm 2

La grande maggioranza dei Pazienti Trattati mediante Artrocentesi, indipendentemente dalla tecnica eseguita hanno migliorato sia la FUNZIONALITA’ che il DOLORE.

METODICA:
Di semplice esecuzione
Dai bassi costi
Efficace per miglioramento funzionalità e risoluzione dolore specie se associata a FKT
Poco conosciuta

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) è una condizione caratterizzata dalla ripetuta ostruzione completa
o parziale delle vie aeree durante il sonno. L’ostruzione è provocata dal collasso delle pareti faringee durante il risposo notturno, tale da determinare
una riduzione (ipopnea) od assenza (apnea) di flusso inspiratorio, con conseguenti sintomi quali roncopatia, so?ocamento, risvegli frequenti, sonno
poco riposante ed eccessiva sonnolenza diurna. Recenti dati suggeriscono che le OSAS abbiano una prevalenza del 3-7% della popolazione adulta, con
una leggera predominanza dei soggetti di sesso maschile. Per la diagnosi di OSAS, è necessaria la presenza di cinque o più episodi/ora di apnea o ipopnea
con sintomi associati (ad es. eccessiva sonnolenza diurna, stanchezza, riduzione della concentrazione), oppure quindici o più episodi/ora di apnea
ostruttiva o ipopnea indipendentemente dai sintomi associati.

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Dal punto di vista eziologico, sono coinvolti in tale patologia sia fattori anatomici che neuromuscolari, la cui insorgenza è il risultato dello squilibrio tra fattori che facilitano e fattori che ostacolano il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Ad esempio, la pressione negativa nelle vie aeree, la presenza di eccessiva quantità di tessuti molli periluminali (es: adipe) e caratteristiche scheletriche predisponenti sono fattori che aumentano le pressioni extraluminali e possono predisporre al collasso delle pareti faringee; d’altra parte invece l’attività contrattile, tonica e fasica, dei muscoli dilatatori del faringe contribuisce al mantenimento della pervietà faringea.

Lo squilibrio tra queste forze opposte è quindi alla base dell’ostruzione delle prime vie aeree tipica e ricorrente nei pazienti OSAS. Durante lo stato di veglia, l’equilibrio tra i vari
fattori è garantito dall’attività compensatoria dei muscoli dilatatori faringei, mentre il decremento di tale attività durante il sonno, oltre allo stress meccanico imposto alle vie aeree superiori dai tessuti periluminali, gioca un ruolo chiave nel determinare il collasso delle vie respiratorie.
È tuttavia importante
chiarire che l’eziopatogenesi delle OSAS non è stata ancora del tutto chiarita, e coinvolge molto probabilmente anche qualche fenomeno di instabilità e/o riduzione dei riflessi del controllo ventilatorio come potenziale fattore contribuente lo sviluppo degli eventi ostruttivi.

osas4Il sistema masticatorio, costituito dalla sinergica relazione che intercorre tra occlusione dentale, muscoli masticatori e articolazione temporomandibolare (ATM), può essere paragonato ad una bilancia con i rispettivi pesi in equilibrio: da una parte gli agenti nocivi ed i carichi a cui il sistema è sottoposto (funzione e parafunzione, presenza di malattie sistemiche articolari, sensibilità allo stress, ecc.), dall’altra i fattori che ne controbilanciano l’effetto influendo sulla capacità individuale di adattamento e compenso (es: caratteristiche scheletriche ed occlusali; presenza/assenza di malattie sistemiche e/o disordini psicosociali di tipo ansioso o affettivo) .

Fino a quando il sistema rimane in condizione di equilibrio, il paziente non riporterà sintomi o disturbi funzionali riconducibili a patologie proprie delle strutture muscolo- scheletriche (es: patologie articolari infiammatorie e/o degenerative, algie muscolari, limitazioni del range di movimento).

Se invece la sommatoria degli effetti causati dagli agenti nocivi durante un dato periodo di tempo eccede la soglia di tolleranza individuale, o se nello stesso periodo di tempo la capacità di adattamento del sistema diminuisce, lo stato di equilibrio verrà meno, determinando l’instaurarsi di patologia.

La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium Botulinum, un batterio gram-positivo sporigeno, responsabile del botulismo. Il botulismo è una rara patologia potenzialmente letale che può essere contratta mediante l’ingestione di cibo contaminato, in cui il C. Botulinum si è sviluppato ed ha prodotto la tossina, dalla colonizzazione del tratto gastrointestinale infantile da parte di spore ingerite (Botulismo infantile), o tramite l’infezione delle ferite (forma più rara).

botox2

Fortunatamente negli ultimi anni sia la prevalenza che la mortalità di questa patologia si sono marcatamente ridotti. Le manifestazioni cliniche
variano in base alla via di infezione e possono includere: paralisi muscolare discendente progressiva con ptosi palpebrale, oftalmoplegia, disfagia, dispnea ingravescente (fino all’insufficienza respiratoria), disartria, costipazione ingravescente (fino all’ileo paralitico) e ritenzione urinaria.

ATM  non tradizionale 15-05-13- per sito

condilo mandibolare: la capsula articolare, formata da una struttura relativamente lassa, è composta di tessuto fibroso connettivale, rinforzato ai lati dal ligamento temporo mandibolare.

Processuscondylarismandibulae

Tossina botulinica nei disturbi temporo-mandibolari
Efficacia di TOSSINA BOTULINICA nel trattamento miofasciale dolore in bruxers: uno studio pilota controllato con placebo.

Studio approvato dal Comitato Etico
I soggetti affetti da BRUXISMO con dolore dell’ATM e ai muscoli masticatori, dente abrasione, tensione alla palpazione dei muscoli masticatori, elettromiografia hanno mostrato valori di ipertonia muscolare.

STUDIO DI PROGETTAZIONE
In doppio controllo, controllato con placebo, studio clinico randomizzato
20 pazienti (10 botox, 10 con placebo)
Il bruxismo (lo screening orientato criteri diagnostici clinici) – Lavigne et al, 1996
Dolore miofasciale (Research criteri diagnostici per TMD) – Dworkin e Leresche 1992
Totale Trattamento: 100 Botox U (massetere e anteriore muscoli temporale)

La tossina botulinica: Risultati preliminari
Miglioramento dei livelli di dolore
Miglioramento delle funzioni mandibolari
Aumento affaticamento muscolare (soprattutto nel primo periodo)
Il miglioramento clinico nel 30% dei controlli (placebo non in EMG)
Nessun effetto collaterale rilevanti
Sei mesi di follow-up: 35-40% dei pazienti del botox mantenuto il loro miglioramento, anche dopo la remissione totale di effetti farmacologici botox (Placebo o effetto di feedback?)

La tossina botulinica: Conclusioni
Drug estremamente versatile
azione reversibile
Durata di azione sembra prolungare con l’uso (atrofia dei muscoli)
Appena disponibili sul mercato? (Motivi burocratici)
Forse la soluzione per i diversi pazienti affetti da disturbi TMD che sono CLENCHERS o BRUXERS

RISULTATI

Nessuna relazione tra l’attività muscolare e Muscle Ipertrofia
Occlusione è responsabile per l’attivazione muscolare, ma non è coinvolto in ipertrofia muscolare
L’attività del muscolo non dipende supporto occlusale

CONCLUSIONI

EFFICACIA -TEMPORARY DI BOTULINICA
STABILITÀ -OCCLUSAL?
– PATHOPHYSIOLOGY UNKNOWN
– Iperattività MUSCOLARE?
– MANCANZA DI INIBIZIONE?

botulinum toxin risultati

“ BOTULINUM TOXIN A  TEMPORO-MANDIBULAR DISORDERS”
Efficacy of BOTULINUM TOXIN in treating myofascial  pain in bruxers: a controlled placebo pilot study.

Study approved by the Ethics Committee
Double-Blind
Subjects affected by  BRUXISM with PAIN at the TMJ  and at the masticatory muscles, tooth abrasion, tension on palpation of the masticatory muscles , Electromyography showed  values ​​of muscular hypertonia.

STUDY DESIGN

Double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial
20 Patients (10 botox, 10 placebo)
Bruxism (screening oriented clinical diagnostic criteria) – Lavigne et al, 1996
Myofascial pain (Research diagnostic criteria for TMD) – Dworkin & Leresche, 1992
Treatment total: 100 Botox U (masseter and anterior temporalis muscles)

Double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial
20 Patients (10 botox, 10 placebo)
Bruxism (screening oriented clinical diagnostic criteria) – Lavigne et al, 1996
Myofascial pain (Research diagnostic criteria for TMD) – Dworkin & Leresche, 1992
Treatment total: 100 Botox U (masseter and anterior temporalis muscles)

BOTULINUM TOXIN: Preliminary Results
Improvement in Pain Levels
Improvement in Mandibular Functions
Increased Muscle Fatigue ( especially in the first period)
Clinical improvement in 30% of controls (placebo-not in EMG)
No relevant side effects
Six-Months Follow-Up: 35-40% of botox patients maintained their improvement even after the total remission of botox pharmacological effects (Placebo or feedback effect?)

BOTULINUM TOXIN : Conclusions
Drug extremely versatile
Reversible action
Duration of action seems to prolong with the use (atrophy of the muscles)
Hardly available on the market(bureaucratic reasons)
Perhaps the solution for several patients affected by TMD disorders that are CLENCHERS or  BRUXERS

FINDINGS

No  Relationship Between Muscle Activity And Muscle Hypertrophy
Occlusion is responsible for the muscle activation  but is not involved in muscle HYPERTROPHY
The activity of the muscle does not depend on the occlusal support

CONCLUSIONS

-TEMPORARY EFFICACY OF BOTULINUM
-OCCLUSAL STABILITY?
-PATHOPHYSIOLOGY UNKNOWN
–  MUSCULAR OVERACTIVITY?
–  LACK OF INHIBITION?

articolazione temporo mandibolare

U.O.S. Disordini Craniomandibolari  PADOVA

Data base  2460 pazienti
Artrocentesi-viscosupplementazione 400
Chirurgia major 78
Tossina botulinica 59
Artroscopia 33

Tutti i pazienti OPT
80% pazienti RM o TC

*2006-oggi: oltre 50 pubblicazioni indicizzate medline (primo gruppo di ricerca in Europa per numero di ricerche cliniche)

anatomia articolare
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

La più comune causa di dolore non-dentale  nella regione orofaciale: 10% delle donne e 6% degli uomini di tutte le età
450 milioni di persone adulte nel mondo

Annualmente dall’1% al 3% della popolazione richiede un consulto professionale per sintomi TMD
Decorso favorevole, cronico, con fluttuazione dei sintomi

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS EPIDEMIOLOGIA

STUDI SU NON PAZIENTI
– 40-75% almeno un segno di disfunzione
– Anomalie di movimento
– Rumori articolari
– 33% almeno un sintomo
– Dolore facciale
– Dolore articolare

SEGNI COMUNI
– Rumori articolari
– Deviationi nell’apertura della bocca
SEGNI NON COMUNI
– Limitazioni nell’apertura della bocca

NECESSITA’ DI TRATTAMENTO
Nonostante l’elevata prevalenza di segni e sintomi nella popolazione generale
3.6-7% richiede trattamento
Incidenza annuale=2%

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