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Dolore Articolazione Temporo-Mandibolare Terapia

La presenza di cambiamenti di postura del corpo tra i pazienti con disordini temporomandibolari (TMD) è stato un argomento controverso in odontoiatria.
Sulla base di questo, lo scopo di questo studio era di valutare le caratteristiche posturali di soggetti senza dolore con derangement interna dell’articolazione temporomandibolare (ATM), vale a dire. spostamento del disco, quando rispetto ai soggetti con normale posizione del disco. Un totale di 21 soggetti con unilaterale, lo spostamento del disco ATM indolore (DD) e 21 soggetti senza alcun segno di TMD di sintomi sono stati valutati per le modifiche postura del corpo per mezzo di valutazione posturografico di diversi segmenti del corpo e reazioni di equilibrio posturale attraverso il centro di massa durante i movimenti della mandibola utilizzando una piattaforma di equilibrio. misure posturografico hanno mostrato l’assenza di differenze signi fi cativi tra i due gruppi in nessuno dei parametri di risultati.
Allo stesso modo, tutte le risposte piattaforma equilibrio ai movimenti mandibolari non erano differenti tra i due gruppi. Non ci sono differenze signi fi cativi nella postura del corpo tra soggetti con e senza spostamento del disco unilaterale temporo-mandibolare. Queste osservazioni, che indicano un equilibrio posturale ben conservata in presenza di ATM derangement interna, messo in seria discussione il potenziale in fl uenza di disturbi dell’ATM su tutta la postura del corpo e viceversa.

La Chirurgia maxillo facciale si interessa, come attività sua peculiare, dei traumi cranio-facciali e cioè delle fratture riportate in incidenti sulla strada, sul lavoro, da percosse, sportivi; altro interesse fondamentale riguarda i tumori che si localizzano nel cavo orale e nelle strutture facciali in genere, anche perché sono frequenti e spesso devastanti; i tessuti interessati dai tumori, che possono essere maligni o benigni, sono più frequentemente la mucosa del cavo orale, l’osso dei mascellari e delle strutture facciali, le ghiandole salivari, i nervi, i muscoli e i vasi.

La moderna terapia chirurgica in questo campo prevede un ampio repertorio di nuove tecniche ricostruttive con lembi prelevati da altri distretti corporei e mantenuti vitali da anastomosi vascolari microchirurgiche, che permettono non solo il ripristino delle fondamentali funzioni fisiologiche (respirare, mangiare, parlare), ma anche il raggiungimento di una buona ricostruzione morfologica ed estetica della faccia (labbra, guance, naso, palpebre…), fondamentali per l’accettazione di sé e per permettere la continuazione delle consuete relazioni sociali, a tutto vantaggio della qualità di vita. È doveroso a questo punto dire che tutta l’attività viene svolta in gruppo, come in una “squadra” dove ognuno ha il proprio ruolo.

La patologia oncologica cervico-facciale rappresenta una delle maggiori sfide del Chirurgo Maxillo-Facciale. Il trattamento delle neoplasie facciali del distretto testa-collo richiede un approccio multidisciplinare ed una sinergia di obiettivi tra diversi specialisti oltre al Chirurgo Maxillo-Facciale, quali l’Oncologo, il Radioterapista, l’Otorinolaringoiatra, il Microchirurgo, lo Psicologo, il Fisioterapista.

 Questa categoria di patologie, come tutte le neoplasie, viene suddivisa in benigna e maligna e può interessare sia i tessuti molli (cute, mucose, vasi e muscoli) sia quelli duri (ossa), nonché le strutture ghiandolari (ghiandole salivari, ghiandole lacrimali). Su scala mondiale i tumori del cavo orale insieme a quelli della laringe e della faringe rappresentano il 10% circa di tutte le neoplasie maligne nel sesso maschile e il 4% nel sesso femminile. Per quanto riguarda l’Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 3-5000 nuovi casi di tumori al cavo orale, e 3000 persone annualmente muoiono per cause riconducibili a questa categoria di patologie. Una mortalità così elevata è giustificata dal fatto che la diagnosi giunge solitamente in fase già avanzata, quando la massa tumorale si è già ingrandita al punto da richiedere interventi mutilanti e spesso con scarsi risultati.

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I tumori del cavo orale colpiscono prevalentemente le persone di età superiore a 45 anni, ma possono svilupparsi a qualunque età. I principali fattori di rischio sono il fumo di sigaretta, il consumo di alcol ed in generale qualunque condizione di traumatismo cronico. La presentazione d’esordio della malattia può assumere molteplici forme, come ad esempio un dolore persistente, sanguinamento o intorpidimento a carico delle labbra, della gola o della bocca, la formazione di una massa anomala o di una placca bianca o rossa sulle labbra, all’interno della bocca o in gola, eventualmente dislocante le protesi dentarie, difficoltà o dolore durante la masticazione o la deglutizione, alterazioni del timbro della voce e la comparsa di masse in sede laterocervicale. Qualora l’obiettività faccia emergere il sospetto di una lesione neoplastica, è opportuno procedere ad una biopsia, che porrà la definitiva diagnosi istologica. Dalla biopsia potrà emergere l’evidenza istologica di una lesione benigna o maligna.

I tumori benigni vengono solitamente asportati senza sequele. Non infiltrano i tessuti circostanti e non si diffondono ad altre parti dell’organismo, anche se il loro processo di espansione, come nel caso delle lesioni cistiche, può accompagnarsi ad un riassorbimento dei tessuti circostanti, soprattutto ossei. I tumori maligni al contrario tendono nettamente a infiltrare e danneggiare le strutture e gli organi circostanti. Inoltre, le cellule maligne da cui la lesione è composta possono migrare dal tumore originale e infiltrarsi nel circolo ematico o nel sistema linfatico, diffondendosi a distanza. Tale fenomeno viene chiamato metastasi. La quasi totalità dei tumori maligni del cavo orale assume la forma di carcinoma a cellule squamose.

Le cause dei traumi e dolori facciali sono in ordine di frequenza incidenti della strada (La traumatologia stradale grazie alla prevenzione ed alla informazione fortunatamente risulta essere in diminuizione), traumi sportivi (es. calcio, rugby, tennis, ecc.), cadute accidentali, percosse, ferite da arma da fuoco al volto etc., traumi sportivi (es. rugby, tennis, calcio etc.), cadute domestiche e non, percosse.

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Le lesioni traumatiche del massiccio facciale possono presentarsi isolate oppure associate a lesioni del neurocranio e/o di altri distretti. 
 Se coinvolti settori diversi dell’organismo come organi interni, strutture scheletriche nei vari distretti corporei, o se il paziente è in stato di coma, il trattamento chirurgico maxillo facciale deve essere posticipato. Tutti i settori anatomici possono essere coinvolti: ossa della volta cranica, orbita, naso, zigomo, mascellare superiore e mandibola. Tali fratture possono presentarsi isolate o combinate fino al più complesso quadro di “fracasso facciale” .

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I denti del giudizio, o terzi molari, sono gli ultimi denti a svilupparsi ed a comparire nella bocca. Sono chiamati “denti del giudizio” perchè solitamente erompono verso 18-20 anni, nella cosiddetta ‘età della ragione’. La posizione normale dei denti del giudizio è posteriore ai II molari. Spesso i mascellari dell’uomo attuale non sono sufficientemente ampi per accogliere i 4 denti del giudizio. Questa è la ragione per la quale i denti del giudizio sono gli elementi dentari che più frequentemente degli altri elementi sono fonte di problemi. Infatti inoltre una buona percentuale
delle persone i III molari rimangono, per mancanza di spazio, nella arcate dentarie in inclusione, parziale o totale.
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Quando un dente del giudizio viene bloccato nella sua eruzione nell’arcata dentaria viene definito “incluso”. Un dente può essere parzialmente incluso, quando una sua parte riesce ad emergere dalla mucosa buccale ma non riesce a raggiungere una corretta posizione nell’arcata dentaria, oppure può essere totalmente incluso quando rimane sommerso dall’osso che lo avvolge e dalla mucosa. Il dente parzialmente incluso può essere fonte di problemi gravi come dolore, infezioni o può spostare gli altri elementi dentari. Per gli elementi totalmente inclusi problemi ancora maggiori possono insorgere se la membrana che avvolge il dente si riempie di liquido formando una cisti all’interno dell’osso mascellare. L’allargarsi di questa cavità può essere fonte di danni permanenti all’osso, ai denti od alle strutture nevose coinvolte. Se la cisti non viene trattata è possibile che dalle sue pareti di possa sviliuppare un tumore la cui resezione sarà necessariamente più ampia della dimensione della cisti. I danni provocati dai denti del giudizio possono essere poco sintomatici od anche asintomatici, cosicchè è possibile che un paziente abbia dei danni senza che egli lo sappia. E’ importante sapere che durante la crescita dei terzi molari le loro radici si allungano e l’osso che li avvolge diventa più duro, meno elastico. Perciò più una persona invecchia, più diventa difficile l’estrazione e quindi le complicazioni possono essere maggiori. Inoltre le persone adulte è più facile che vadano incontro a elementi sintomatici. Per tutte queste ragioni è consigliabile che i denti del giudizio vengano estratti anche se sono asintomatici.

Come vengono trattati i Denti Del Giudizio:

Il trattamento dei III molari implica l’utilizzo di tecniche chirurgiche appropriate per il singolo caso. Se i denti del giudizio sono correttamente erotti e sufficiente sottoporsi a controlli periodici per assicurarsi che non si creino dei processi cariosi. Anche piccole anormalità di posizione devono essere accuratamente valutate ed eventualmente si deve decidere per l’estrazione. L’estrazione del giudizio può essere effettuata in ambiente ambulatoriale, anche se a volte è necessario ricorrere al ricovero ospedaliero. Se il dente è incluso, e necessario
praticare un’incisione nella mucosa per poter esporre il dente o l’osso che lo ricopre, in questi secondo caso si andrà a rimuovere una parte di osso per poter scalzare il dente oppure per poterlo tagliare in più parti che vengono poi estratte una alla volta. Solitamente questa procedura richiede un’ora di lavoro, ma il tempo dell’operazione varia in base alla sua difficoltà. Nella maggior parte dei casi si può riprendere le proprie normali attività nel giro di qualche giorno.

La chirurgia ortognatica viene altresì denominata ortodonzia chirurgica perché, così come l’ortodontista riposiziona i denti, il chirurgo maxillo-facciale si avvale della chirurgia ortognatica per riposizionare le basi scheletriche del massiccio facciale. Così come ortodonzia significa “denti diritti”, ortognatica significa “ossa diritte”. Infatti, in virtù del fatto per il quale, muovendo le ossa si muovono anche i denti, la chirurgia ortognatica viene eseguita contemporaneamente ad un trattamento ortodontico. L’obiettivo della chirurgia ortognatica è la correzione di un’ ampia gamma di irregolarità dei mascellari e i suoi vantaggi si concretano nel miglioramento graduale della masticazione, della fonazione e delle funzionalità respiratorie. In molti casi vi è anche un risultato estetico migliorativo.

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Chi ha bisogno della chirugia ortognatica? Le persone che potenzialmente possono beneficiare di un intervento di chirurgia Ortognatica sono quelle che soffrono di una malocclusione e quelle persone i cui mascellari si presentano in posizione errata. La crescita dei mascellari è un processo lento e graduale, ed in alcuni casi, mandibola e mascellare possono crescere in misura diversa. Il risultato può indurre una serie di problemi che possono coinvolgere la masticazione, la fonazione, l’igiene orale ed anche l’aspetto estetico. Traumi ai mascellari o difetti congeniti possono incidere sulla posizione delle ossa facciali. Mentre gli ortodontisti possono correggere i problemi di occlusione dovuti alla posizione dei denti, se il problema coinvolge le basi scheletriche la soluzione è chirurgica. Condizioni che possono indicare l’esigenza di chirurgia ortognatica:

Difficoltà di masticazione
Difficoltà di fonazione
Difficoltà a sbadigliare
Dolore cronico ai mascellari
Morso aperto
Aspetto asimmetrico del volto
Esiti di traumi o di difetti congeniti
Mento sfuggente
Difficoltà di serrare le labbra senza sforzo
Respirazione orale con bocca secca
Sleep apnea (problemi di respirazione durante il sonno, apnee o russare)

Una crescita sbilanciata dei mascellari, traumi o difetti congeniti possono produrre una serie di problematiche e di sintomi che per il loro trattamento richiedono il lavoro di un’equipe che comprende il chirurgo maxillo-facciale, l’ortodontista ed il dentista. Per una corretta valutazione della propria situazione e decidere se affrontare l’intervento è necessario un’esaustiva e multidisciplinare visita preliminare. Valutazione prechirurgica: Nel diagnosticare le esigenze chirurgiche od ortodontiche di un paziente, il chirurgo maxillo-facciale e l’ortodontista lavorano a stretto contatto. L’ortodontista si preoccupa di allineare i denti per far sì che combacino dopo l’atto chirurgico, mentre il chirurgo è responsabile del fatto che le basi scheletriche siano nei corretti rapporti. Il dentista assicura che l’igiene della bocca sia sufficiente per tutta la durata del trattamento. Prima dell’inizio del trattamento si tiene un consulto generale per rispondere a tutte le domande del paziente per poi dare inizio al trattamento. È importante capire che tutto il trattamento (ortodonzia prechirurgica, fase chirurgica) può durare fino a 2 anni. Si deve essere convinti per affrontare un trattamento così lungo, a volte è necessario un aiuto psicologico, per superare gli eventuali momenti di difficoltà per poter poi beneficiare degli effetti della cura. Oggigiorno ci sono alcune tecniche che appaiono essere promettenti per accelerare i tempi ortodontici (riduzione del 40-50% del tempo di ortodonzia mediante un intervento in anestesia locale), la chirurgia Piezoelettrica (Piezosurgery, Mectron Sestri Levante). Dopo il consulto iniziale, si comincia a raccogliere tutta una serie d‘informazioni (fotografie lastre, impronte delle arcate dentarie, arco facciale). Verrà raccolta anche un’accurata anamnesi per assicurare che non vi siano problemi che possano interferire con l’atto chirurgico e/o con l’anestesia. Se dovessero essere necessarie ulteriori analisi il paziente viene trattato dagli specialisti di riferimento.

OBIETTIVO:
Lo scopo di questo studio era di valutare il dolore della colonna vertebrale cervicale e la funzione dopo cinque sedute di viscosupplementation con acido ialuronico (HA) in pazienti con temporomandibolare (ATM) osteoartrite comune.
Vedi articolazione temporo mandibolare

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METODI:
Quarantanove pazienti, (79% femmine, di età compresa tra 43-81 anni), affetti da ATM osteoartrite e dolore cervicale concomitante e la funzione limitata sono stati reclutati. Tutti i pazienti hanno un ciclo di cinque arthrocenteses settimanali e viscosupplementation di 1 ml di medio peso molecolare HA secondo la tecnica arthrocentesis ad ago singolo. variabili di outcome erano ATM dolore (VAS), le gamme attive cervicali di moto, disabilità cervicale (NPDS), e la presenza di siti palpazione dolorosa. Le valutazioni sono state effettuate al basale e dopo uno, tre e sei mesi dopo la fine del protocollo di trattamento.

RISULTATI:
Una riduzione significativa nel corso del tempo è stato dimostrato sia in livelli di dolore dell’ATM e dei valori NPDS rispetto al basale (p <0.001). La maggior parte dei parametri della gamma cervicale di movimento attivo ha mostrato un miglioramento nel tempo. Vantaggi rimasti stabili per tutto sei mesi dopo il protocollo viscosupplementation.

CONCLUSIONI:
Un protocollo di ATM intra artrocentesi articolari e viscosupplementation miglioramento della funzione cervicale e la disabilità ridotta nei pazienti con dolore cervicale concomitante. Questi risultati si aggiungono al complesso quantità di letteratura sulla relazione tra disordini temporomandibolari e disturbi della colonna vertebrale cervicale.